Žádost o vyšetření v PPP

 

Pedagogicko-psychologická poradna České Budějovice

 

Nerudova 59, 370 04 České Budějovice

 

Pro záznamy poradny

 

Č.j.:

Plánovaný termín vyšetření:

Poznámky pracoviště:

 

 

Žádost o poradenskou službu

 

 

Údaje v tučném rámečku vyplňuje žadatel

 

Příjmení a jméno dítěte/klienta:

Datum narození:

Bydliště (ulice, číslo popisné, místo):

PSČ:

Škola (úplný název):

Třída/ročník:

Obor:

Důvod žádosti:

O službu žádá (nehodící se škrtněte): rodič/zákonný zástupce x klient sám (u osob nad 18 let)

Příjmení a jméno:

Kontaktní telefon:

Adresa pro korespondenci včetně PSČ (je-li jiná než bydliště dítěte/klienta):

Dnešní datum:

Podpis žadatele:

 

 

 

Pro záznamy poradny

 

Žadatel zajistí vyplnění dotazníku: ANO/NE

□ Dotazník pro rodiče

Osobní dotazník pro žáky středních škol

□ Sdělení školy

□ Dotazník pro střední školu

□ Vyjádření školy ke kontrolnímu vyšetření

□ Dotazník pro střední školu – k žádosti o vypracování posudku k uzpůsobení podmínek maturitní zkoušky

□ Sdělení mateřské školy

□ Dotazník k profi vyšetření

 

 

 

Žádost zpracoval (v případě přijetí po telefonu):