kontakt na PPP+dotazník pro rodiče k odkladu školní docházky

 

Pedagogicko psychologická poradna České Budějovice

 

pracoviště JINDŘICHŮV HRADEC

 

 

adresa: Jindřichův Hradec, Pravdova 837/II, 377 01

 

telefon: 384 388 133, 721 077 255

 

e-mail, web: poradnajh@pppcb.cz, www.pppcb.cz

 

_______________________________________________________________________________________

 

č. j.: Velmi důvěrné!

 

 

DOTAZNÍK PRO RODIČE

 

 

 

Vážení rodiče, ke komplexnímu vyšetření Vašeho dítěte potřebujeme některé informace, týkající se jeho vývoje a některých charakteristik. Nezáleží na formulaci, ale na obsahu sdělení. Při zhodnocení celkové situace Vašeho dítěte nám pomohou i výsledky vyšetření (odborné zprávy) z jiných pracovišť (klinická psychologie, dětská psychiatrie, soukromá psychologická poradna, neurologie apod.).

 

Děkujeme Vám za pozorné vyplnění dotazníku a za spolupráci.

 

Pracovníci poradny

 

 

jméno dítěte:

škola (jméno, adresa):

datum narození:

třída:

bydliště:

 

 

Rodiče

 

 

vlastní otec

vlastní matka

nevlastní otec/matka

jméno, příjmení:

věk:

vzdělání:

zaměstnání:

bydliště:

telefon:

e-mail:

 

 

Dítě je svěřeno do péče (zaškrtněte vhodné):

obou rodičů

matky

otce

pěstounů

 

 

Sourozenci (jméno a příjmení, věk, škola – povolání)

 

 

 

 

 

 

Z jakého důvodu žádáte vyšetření svého dítěte?

 

 

 

 

 

Bylo již někdy Vaše dítě psychologicky vyšetřeno (pokud ano – kdy, kde)?

 

 

 

Vývoj dítěte (vhodné zakroužkujte, popřípadě doplňte)

 

 

Průběh těhotenství matky (obtíže, nemoci, léky):

 

 

Donošeno – nedonošeno - přenášeno, porodní váha:

 

 

Porod normální/komplikace (uveďte jaké):

 

 

Stav po porodu (inkubátor, žloutenka, apod.):

 

 

Vývoj do 3 let (zdravotní obtíže, nápadnosti):

 

 

Vývoj od 3 do 6 let (zdravotní obtíže, nápadnosti):

 

 

Věci bralo převážně do pravé ruky - levé ruky - obou rukou:

 

 

Vady výslovnosti (spolupráce s logopedem):

 

 

Další důležitá sdělení (smyslové vady, častá nemocnost, alergie, úrazy, záchvaty, neobratnost):

 

 

 

Školní vývoj dítěte (vhodné zakroužkujte, popřípadě doplňte)

 

 

Mateřská škola: ano/ne od kdy: jak se mu dařilo:

 

 

Odklad školní docházky: ano/ne proč:

 

 

Ve škole pracuje: přiměřeně možnostem výsledky pod svými možnostmi

 

 

Příprava na školní práci: pravidelná nepravidelná žádná

 

v časovém rozmezí: do 1 hodiny do 2 hodin více než 2 hodiny

 

 

Obtíže, nedostatky, poruchy pozorované častěji (vhodné zakroužkujte)

 

 

bolesti hlavy zvýšená únava agresivita, vzdorovitost

 

bolesti břicha, zvracení bezdůvodné strachy neobratnost, nešikovnost

 

značný tělesný neklid uzavřenost, stydlivost nesamostatnost při hře, práci

 

neklidný spánek, nespavost okusování nehtů strach ze školy, odpor ke škole

 

 

 

Další důležité informace, které dle Vás ovlivnily vývoj osobnosti dítěte, jeho školní výsledky a chování

 

 

 

 

 

 

 

 

Na základě vyplněného dotazníku žádám o vyšetření v pedagogicko psychologické poradně.

 

 

datum vyplnění dotazníku

podpis rodičů, zákonných zástupců